Formulario de Solicitud de Membresía

Formulario de Solicitud de Membresía

Apellidos *

Nombres *

F. Nacimiento *

Estado Civil *

No. Exequátur *

Copia de Exequatur *

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No. Carnet CMD *

Copia carnet CMD

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Aseguradora de responsabilidad civil *

Ejemplo: PLAMEJUR

Datos Residencia/Casa: Calle y No. Calle *

Sector *

Ciudad *

Teléfono *

Datos Consultorio: Clínica o Grupo Médico *

Dirección: Calle y No. Calle *

Sector *

Ciudad *

Teléfono *

Celular *

Email *

Estudios Universitarios

Título de Grado *

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Adjuntar Titulo Universitario * Este debe ser legalizado por la MESCYT (Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología)

Universidad *

Estudios y Entrenamientos de Postgrado

Hospital/Universidad *

Ciudad *

País *

Titulo Nº2 *

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Adjuntar Titulo de Postgrado * Este debe ser legalizado por la MESCYT (Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología)

Hospital/Universidad *

Ciudad *

País *

Titulo Nº3

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Adjuntar Titulo de Postgrado * Este debe ser legalizado por la MESCYT (Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología)

Hospital/Universidad *

Ciudad *

País *

Titulo Nº4

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Adjuntar Titulo de Postgrado * Este debe ser legalizado por la MESCYT (Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología)

Sociedades Especializadas a la cual perteneces *

Principales Cargos desempeñados en Hospitales, Clínicas o Instituciones de Salud

Lugar de Trabajo Nº1

Ciudad

País

Cargo

Lugar de Trabajo Nº2

Ciudad

País

Cargo

Referencias de miembros activos de SODONUCLIM

Nombre y Firma de dos (2) miembros activos de SODONUCLIM que avalen su solicitud de ingreso

1. Nombre *

2. Nombre *

Copia de cédula o página principal pasaporte en caso de extranjero *

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Carta actualizada de membresía Colegio Médico Dominicano o su equivalente (Nutricionistas, Enfermeras, Farmacéuticos, Ingenieros y Tecnólogos de Alimentos) *

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Aseguradora de responsabilidad civil *

Ejemplo: PLAMEJUR

Firma del Solicitante *

Fecha / Hora

Website

SODONUCLIM

Sociedad Dominicana de Nutrición Clínica y Metabolismo

Contáctanos

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Dirección

Calle Moisés García #39
Residencial Doña Bienva; 1er nivel, Gazcue. Santo Domingo, DN. República Dominicana

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Teléfono

(809) 481-4446 / (809) 685-0709

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Correo electrónico

sodonuclim@gmail.com

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